2020年陜西省申請認定教師資格人員體檢表
- 時(shí)間:
- 2020-07-08 10:35:18
- 作者:
- 鄒老師
- 閱讀:
- 來(lái)源:
- 陜西教師資格網(wǎng)




姓 名 | 性別 | 出生 | 年 月 日 | 一寸證件照片 |
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身份證號 | 民族 | 婚否 | ||||||||||||||
聯(lián)系電話(huà) | 工作單位或 畢業(yè)學(xué)校 |
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現住所及通訊處 | ||||||||||||||||
既往病史 |
性傳播性疾病、皮膚病、心臟病、腎炎、肝炎、關(guān)節炎、哮喘、癲癇、結核、 精神病等(以上請本人如實(shí)填寫(xiě),對應處劃“√”,并寫(xiě)明患病時(shí)間。) 確認簽名: 日期:20 年 月 日 |
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五官科 |
眼 |
視力 |
左 | 辨色 |
醫師簽字 | |||||||||||
右 | ||||||||||||||||
矯正視力 |
左 | 其他眼病 |
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右 | ||||||||||||||||
耳 |
聽(tīng)力 |
左 米 | 耳疾 |
醫師簽字 | ||||||||||||
右 米 | ||||||||||||||||
口鼻 |
嗅覺(jué) | 鼻及鼻竇 | ||||||||||||||
口吃 | 咽喉 | |||||||||||||||
唇顎 | 門(mén)齒 | |||||||||||||||
顏面部 | 其他 | |||||||||||||||
外科 |
身高 | 公分 | 體重 | 公斤 | 醫師簽字 | |||||||||||
淋巴 | 皮膚 | |||||||||||||||
四肢 | 甲狀腺 | |||||||||||||||
關(guān)節 | 胸廓 | |||||||||||||||
外貌異常 | 脊柱 | |||||||||||||||
平跖足 | 其他 |
陜西省教育廳 制
說(shuō)明:(1)既往病史一欄,必須如實(shí)填寫(xiě),在病名上劃“√”,并寫(xiě)明患病時(shí)間。如發(fā)現有隱瞞嚴重病史,不符合認定條件者,即使取得資格,一經(jīng)發(fā)現取消教師資格。(2)體檢時(shí)須攜帶本人身份證,空腹到醫院參加體檢。(3)各種檢驗單隨表粘貼。
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